人間ドック　ご予約申込フォーム | 社会医療法人大道会帝国ホテルクリニック

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人間ドック　ご予約申込フォーム

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※子宮検査・乳房検査の実施について
　日帰りコースの子宮検査・乳房検査は火曜日～土曜日の午前帯でご予約を受付しております。

※下記申し込みフォームからのお申し込みは仮予約となります。
　お申し込み後、当クリニックよりお電話にて確認のご連絡を差し上げます。
　正式なご予約確定は当クリニックからの電話連絡後となります。

当クリニックでの受診歴必須	ありなし
氏名必須
フリガナ必須
性別必須	男性女性
生年月日必須
住所必須
電話番号 (携帯電話可) 必須
お電話がつながりやすい時間帯必須	いつでも可午前 8:30～12:00 午後 12:00～16:30
メールアドレス必須
健康保険組合名等（企業名・団体名）
ご夫婦での受診	ご夫婦で受診する
配偶者の氏名必須
配偶者のフリガナ必須
配偶者の生年月日必須
配偶者の受診歴必須	ありなし
コース必須	※現在特別プランを実施中です。対象のコースについて、詳しくは下記をご覧ください。　特別プランのご案内
子宮検査・乳房検査のご希望	子宮検査乳房検査 ※子宮検査・乳房検査は下記の受付時間帯にて実施しております。・1泊コース...月曜日～金曜日(検査は2日目の火曜日～土曜日の午前中に実施) ・日帰りコース...火曜日～土曜日の午前帯
第一希望日必須	カレンダーから選択
第二希望日	カレンダーから選択
第三希望日	カレンダーから選択
お問い合わせ・ご質問等がございましたら、ご入力ください

月のインターネット予約枠カレンダー

※空き状況をクリックすると予約フォームへ移動します。

※1泊のコースが選択されています。

※日帰りのコースが選択されています。

※子宮検査・乳房検査は下記の受付時間帯にて実施しております。　・1泊コース...月曜日～金曜日(検査は2日目の火曜日～土曜日の午前中に実施) 　・日帰りコース...火曜日～土曜日の午前帯

当クリニックでの受診歴必須	ありなし
氏名必須
フリガナ必須
性別必須	男性女性
生年月日必須
住所必須
電話番号 (携帯電話可) 必須
お電話がつながりやすい時間帯必須	いつでも可午前 8:30～12:00 午後 12:00～16:30
メールアドレス必須
健康保険組合名等（企業名・団体名）
ご夫婦での受診	ご夫婦で受診する
配偶者の氏名必須
配偶者のフリガナ必須
配偶者の生年月日必須
配偶者の受診歴必須	ありなし
コース必須	※現在特別プランを実施中です。対象のコースについて、詳しくは下記をご覧ください。　特別プランのご案内
子宮検査・乳房検査のご希望	子宮検査乳房検査 ※子宮検査・乳房検査は下記の受付時間帯にて実施しております。・1泊コース...月曜日～金曜日(検査は2日目の火曜日～土曜日の午前中に実施) ・日帰りコース...火曜日～土曜日の午前帯
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