病院機能評価 特設ページ
森之宮病院は2023年1月25日～26日に実施された病院機能評価で4回目の認定を受けました。
主たる機能種別「リハビリテーション病院」 |
副機能種別「一般病院２」
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更新認定交付日：2023年5月12日（認定期間：2023年5月12日～2028年3月16日） 初回認定日：2008年3月17日
病院機能評価とは
病院機能評価は公益財団法人日本医療機能評価機構による国民が安全で安心な医療を受けられるよう病院の医療機能を中立的な立場で評価し、課題改善を支援する審査です。
以下の4つの評価対象領域から構成される評価項目を用いて、各専門領域（診療、看護、事務）の知識と経験を有する評価調査者（サーベイヤー）が病院を訪問し、病院組織全体の運営管理・提供される医療についてS（秀でている）、A（適切に行われている）、B（一定の水準に達している）、C（一定の水準に達しているとはいえない）の4段階評価を行います。病院機能評価により、一定の基準を満たした病院は「認定病院」となり、証明書が発行されます。
主な審査項目
森之宮病院の病院機能評価の認定歴について
森之宮病院の病院機能評価の受審状況は、2008年3月の初回の審査【一般病院（200床以上500床未満）】で認定を受けました。2回目は2013年4月に【リハビリテーション病院(200床以上)(主たる機能)、一般病院2(副機能)】認定を受けました。以後、同審査体制区分で3回目は2017年12月、4回目は2023年5月に認定を受けました。
2023年に実施された4回目の審査で、以下の17項目でＳ評価（秀でている）を取得しました。
1.1.1 患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている
【審査結果報告】「生活機能の向上に導く、質の高いリハビリテーション・ケア」を提供することを理念に掲げ、病院の基本方針、患者の権利、個人情報保護、権利の擁護を明文化され、院内外への周知を図っている。ホームページに臨床治験に対するオプトアウトの明示とDPCデータの開示を追加し、より患者の利用選択に対する情報提供に努めている。認知症や独居などにより受療中断となる事例については、院内外の関係機関との協働、地域ケア会議による検討などを踏まえ、医療を受ける権利を擁護するための地域活動にも取り組んでいる。さらに、認知症や精神疾患等の患者対応が増えていることを踏まえ、職員がこれらの患者の権利擁護に取り組めるよう虐待防止対策も含め全体研修会を開催している。診療記録開示の仕組みも整備され、診療録開示担当者は個人情報管理・担当責任者養成研修を受講し、個人情報保護と診療録開示に必要な知識の習得に努めており、開示実績もある。患者の権利擁護の取り組みは総じて高く評価できる。
1.1.4 患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している
【審査結果報告】患者支援は、医療相談室と地域医療連携室が協力し、患者の前方および後方支援を分担している。医療相談室には病棟専従担当者を含め社会福祉士、精神保健福祉士、認定医療ソーシャルワーカーなどの資格を有するスタッフを配置し、患者の入退院と入院生活上の相談支援のための院内調整を図っている。地域の行政機関や包括支援センター、居宅介護支援事業所等と社会資源の活用や介護保険利用等に係わる連携調整に努めている。医療相談は、近隣地域のまちづくり活動の一環として地域住民からの相談支援にも努めており、独居や老々世帯、身寄りのない患者の相談や成年後見制度の利用のための援助、患者の生活面での活動代行支援など、幅広い相談と支援に対応している。これら地域住民と行政の橋渡し役としての様々な取り組みや活動は秀でており、高く評価できる。
1.2.2 地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している
【審査結果報告】地域医療連携室を設け、入退院調整看護師を含むスタッフを配置して、地域の診療所、病院、医師会、居宅介護支援事業所のケアマネジャー、福祉施設等との相互の情報交換に努めている。また、病院が所在する医療圏域の医療ニーズの把握に向けて、脳卒中連携ネットワークの運営や地域連携実務者協議会などに参加している。地域医療連携を確実、迅速に行うためにCAREBOOKを活用しており、2021年度は脳卒中地域連携パスにより回復期リハビリテーション病棟に280件の患者を受け入れている。コロナ禍により従来活発に行っていた連携先医療機関への訪問活用は制約を受けているが、オンラインを活用した面談なども実施している。病院では地域の開業医と良好な関係を構築しており、大阪市内各区の開業医との登録医制度を運用して、患者の入院や必要な検査紹介予約にも円滑に対応している。さらに、登録医とは年1回登録医総会を開いており、在宅療養後方病院としての役割・機能が十分に発揮されているなど、これらの取り組みは総じて高く評価される。
1.2.3 地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている
【審査結果報告】地域に向けた医療に関する教育・啓発活動として、現在はコロナ禍で中断しているものの、継続的に地域住民を対象とした健康教室を開催しており、健康通信も配布している。2021年からは、医療のICT化などを見据えて地域住民のICT活用への理解と促進を目的にスマホ教室を開催しており、医療従事者に向けたセラピストやリハビリテーション看護の講習会を定期開催している。さらに、特筆すべき事例として、2015年からヘルスケアとエイジングをコンセプトとした超高齢社会の活気あるまちづくりを目指し、病院が所在する大阪市城東区とUR都市機構等とともにスマートエイジング・シティの理念を踏まえたまちづくり協定を締結している。その取り組みとして、近隣団地内に福祉用具体験モデルルームを設け、地域住民や行政、社会福祉協議会などと協働した住民の孤立化防止と要介護者、災害弱者への支援事業に取り組んでいる。また、地域の有志から病院運営への意見や要望を定期的に聴取する場として「モニター会」を設けている。これら多彩な地域活動を展開していることは高く評価できる。
1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している
【審査結果報告】感染防止委員会は多職種から構成され、感染防止対策マニュアルの作成と定期的な改訂・見直しに努めている。また、ICD1名およびICN1名がそれぞれ配置されており、ICDは院内各部署の職員に対し積極的に感染対策の助言を行い、ICTが定期的なラウンドなどの活動を行っている。研修会には全職員が参加している。ICTはAST（抗菌薬適正使用支援チーム）とも週1回カンファレンス、ラウンド活動を行い、抗菌薬や耐性菌検出患者の環境ラウンド、感染対策の指導を実施している。さらに、病棟ではリンクセラピスト・リンクナースとICTとの連携体制も構築しており、病院組織全体での感染防止対策が機能しており、高く評価できる。
1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている
【審査結果報告】院内感染情報は感染防止委員会が取りまとめ、月1回収集・報告し、院外情報も定期的に報告されている。院内分離菌把握と菌種別の薬剤感受性検査は、病棟別で把握され、継続的な感染症に対する分析と検討が加えられている。ICT/AST活動において感染発生や届出抗菌薬状況が把握され、個別に指導が行われている。サーベイランス（SSI、CRBSI、UTI）や耐性菌出現率などの薬剤耐性関連データや手指消毒剤使用量などはJANISに加え新たにJ-SIPHEに参加しており、委員会、院内研修、医局会などの場やICTニュースで情報が還元されており、それらの取り組みは、リハビリテーション病院としての先進的事例として高く評価できる。
1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる
【審査結果報告】自院の回復期リハビリテーション病棟の詳細なアウトカムクリニカルインディケーターを設定している。病棟担当の医師カンファレンスにて、過去1週間の入退院例の転帰が入院時の予測と相違ないか検証し、相違があった場合の原因分析や検討結果のデータベース化を行い、診療の質向上を目指す取り組みを実践しており高く評価できる。また、神経学会編の脊髄小脳変性症・多系統萎縮症治療ガイドライン策定を担当し、療法士や患者に向けて動画配信を行う他、療法士に向けたシンポジウムを開催して普及に努めている。さらに、脊髄小脳変性症のリハビリテーションの標準化プログラムの作成に取り組み、全国の主な病院で実施されている他、米国脳卒中リハビリテーションガイドラインに自院の論文が多数引用されるなど、これらの取り組みはリハビリテーション病院の先駆的事例として高く評価できる。
1.5.4 倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入している
【審査結果報告】外部委員を含む治験審査委員会を毎月開催し、客観的データに基づく安全な治験を実施している。日本学術振興会および厚生労働省、文部科学省等より競争的公的研究資金を得て、リハビリテーションロボットや各種リハビリテーション治療機器の開発に努め、観察や介入研究を行っている。また、学術機関との共同臨床研究も積極的に行っており、リハビリテーション医療の提供のみならず最先端の臨床研究に取り組まれている。新たな治療方法についても、拡散型体外衝撃波による痙縮治療などの新規機器のモニタリング導入などを積極的に行っている。いずれも倫理面・安全面に配慮しながら、組織として積極的に新たな診療・治療方法や技術の導入に取り組まれており、高く評価できる。
2.2.5 診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している
【審査結果報告】回復期リハビリテーション病棟では医師全員がリハビリテーション科および神経内科専門医である。専門医が中心となり入院時合同評価が行われ、診療計画は、入院当日に患者や家族の希望も加えた上で、多職種スタッフによる入院診療計画書が作成されている。計画書の説明は医師が行い、説明時のカルテ記載もされており、クリニカルパスも活用している。患者・家族の希望や意向の把握に向けて新たに医師伝達シートを作成・活用しており、面談スキル向上や課題整理、目標設定に資する新たな取り組みも行われており、高く評価できる。患者の診療計画立案と方針は多職種による入院時合同評価とカンファレンスにおいて決定している。入院後3日目に初回のカンファレンスを行い、リハビリテーション総合実施計画書を作成して医師が患者・家族に説明している。その後、毎月カンファレンスを開催し、計画の見直しに努め、見直し時にも医師から患者・家族への説明を行い、看護記録に説明に関する記述を残している。コロナ禍前は入院後早期に自宅訪問を積極的に実施し、退院後の生活を見据えたリハビリテーション実施計画の作成に役立てていたが、現在はコロナ禍の状況を勘案しながら対応している。
2.2.6 リハビリテーションプログラムを適切に作成している
【審査結果報告】リハビリテーションに関する評価は多職種で行っている。入院当日に多職種による合同評価を実施し、3日目の合同カンファレンスで短期、長期目標の設定を行い、リハビリテーション計画を立案している。その後、チームカンファレンスでその内容や目標の見直し、更新に努め、各職種の評価はICFシートを活用した患者の活動や参加レベルなどについて情報共有を行っている。リハビリテーション総合実施計画書は、毎月作成している。医師によるリハビリテーション処方箋を作成しており、リスクに関する記載も行われている。定期的な多職種を交えたカンファレンスの実施、リハビリテーション計画の見直し、早期・退院前自宅訪問、退院後の社会生活などにも配慮されており、適切である。また、療法ごとにスーパービジョンやケーススタディによる具体的なアプローチの妥当性の検討がなされ、技術的な指導が実践されていることは、高く評価できる。
2.2.9 医師は病棟業務を適切に行っている
【審査結果報告】回復期リハビリテーション病棟には、リハビリテーション科・神経内科・脳卒中・総合内科の専門医を常勤配置しており、質の高い神経リハビリテーションの提供と高度の医学的管理が行われ、その取り組みは高く評価できる。チーム医療の中心役としての医師は、カンファレンスに参加し、医師マニュアルや多職種との情報交換を記載した医師伝達シートなどを活用している。また、日々の診察やスタッフの情報などから、それぞれの患者の個別性と必要に応じた医学的管理を行っている。医師は毎日回診を行い、患者・家族には治療方針・治療内容・病態変化・治療経過について必要時に面談を行い、その際の記載も残している。病棟横断的な課題解決チーム（摂食・嚥下、気切、感染、褥瘡、医療安全）では、医師がリーダーシップを発揮して積極的に活動しており、医師間の相談体制も良好であり、義肢装具の処方・適合判定にも関与している。
2.2.17 理学療法を確実・安全に実施している
【審査結果報告】入院当日に初期評価、リスク評価がなされ、環境設定も含めチーム間で共有している。初回カンファレンスにて詳細なクリニカルインディケーターなどを基に多職種と協議の上予後予測を行い、ICFに基づいたチーム目標を立案し、チーム目標に基づいた理学療法計画と目標を設定して系統的なリハビリテーションを実施しており、中止基準も明確である。また、実施計画は2週間ごとに標準的評価を行い、計画を見直しており、評価実施内容の記録は履歴を含め電子カルテで多職種と共有している。理学療法は、365日リハビリテーション訓練を行い、モーニングセラピーも実施している。患者の日常生活動作に応じた個別的プログラムを重視しており、作業療法士と協働して移動動作だけでなくセルフケア動作についても介入し、患者の日常生活動作支援に努めている。リハビリテーションの進捗に問題があれば、経験ある指導者が理学療法施行時に共に治療を行うスーパービジョンや症例検討会を行っており、理学療法士の新人教育においても、理学療法主任が定期的なスーパービジョンを行うシステムとなっており、評価や治療計画の見直し指導および支援教育を継続的に実践しており、高く評価できる。リハビリテーション室での患者急変時の対応訓練も全スタッフが受講しており、リハビリテーション中の転倒をテーマとしたトレーニングをリハビリテーション部全体で行い、転倒事故の件数も減少している。感染防止対策や訓練機器管理も含め、総じて高く評価できる。
2.2.18 作業療法を確実・安全に実施している
【審査結果報告】入院当日に初期評価、リスク評価と環境設定を行い、日常生活動作・上肢機能・高次脳機能障害の標準化した評価を行い、治療プログラムを立案している。初回カンファレンスでは、詳細なクリニカルインディケーターなどを基に多職種と協議して予後予測を行い、ICFに基づいたチーム目標を立案し、チーム目標と計画に沿った系統的なリハビリテーションを提供している。また、高次脳機能評価でのリスクも把握し、安全な訓練に努めている。リハビリテーションプログラムは、患者の個別性に配慮して作成され、スーパービジョンやケーススタディを通じ管理職がアドバイスを行い、適正化を図っている。実施計画は2週間ごとに標準的評価などを行い、計画の見直しにも努めている。評価と実施内容の記録は、多職種との共有が可能となるよう工夫している。作業療法は365日リハビリテーション訓練を行い、患者の日常生活動作の獲得に向けた車椅子等福祉用具の活用、病室での環境設定やセルフケア方法の検討を行っている。加えて、イブニングセラピーやモーニングセラピーを行い、看護師や介護福祉士などと協働して患者の日常生活動作支援を実践している。さらに、社会復帰に向けて、患者の自宅訪問や家屋調査にも社会福祉士と協力して取り組み、患者の急変時対応訓練や感染防止対策などを含め、作業療法は確実・安全に実施されており、総じて高く評価できる。
2.2.19 言語聴覚療法を確実・安全に実施している
【審査結果報告】言語聴覚療法は、入院当日に初期評価、リスク評価がなされ、患者のコミュニケーション能力、高次脳機能、摂食・嚥下障害について標準化された検査を用いた定期的な評価を行い、チームで情報共有と検討を行っている。初回カンファレンスにて詳細なクリニカルインディケーターなどを基に多職種と協議の上予後予測を行い、ICFに基づいた個別性を重視した目標・計画・治療プログラムを立案し治療訓練を実施している。また、摂食・嚥下障害に対する評価や嚥下造影検査は医師との協働で行い、高次脳機能障害患者へのアプローチや失語症患者への訓練を実施している。とりわけ、摂食・嚥下障害患者に関しては、評価に基づく誤嚥・窒息リスク対応のみならず、経管栄養、服薬など患者の全身状態に応じた医療的リスク管理が行えるよう折々に研修を実施し、療法士の意識向上を図っている。言語療法科のスタッフ教育として、再教育やケーススタディを定期的に実施している他、スーパービジョンや症例検討会も行っている。急変時対応訓練、感染防止対策も確実に行っており、言語聴覚療法は総じて高く評価できる。
2.2.20 生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している
【審査結果報告】病棟は多職種で構成された食事支援チーム、更衣支援チーム、入浴支援チーム、移乗改善チーム、転倒・転落対策チームなどが機能向上に向けた支援チームとしてワーキンググループ形式で積極的に活動している。定期的に病棟間ラウンドを実施し、他病棟での有意義な取り組み事例を自病棟に取り入れる活動も行っている。各病棟活動を年2回の「成果発表会」で行うプレゼンテーション・グループディスカッションは、職員のモチベーションとさらなるチーム実践力の向上につながっている。患者の生活機能自立度をあげる取り組みとして「自立度変更ステップアップシート」を活用し、3日間トライアルを実施し、その評価を検討のうえ主治医に「変更届」を提出する仕組みがある。また、入浴支援では療法士が入浴介助を実施し、介護福祉士に指導する仕組みもある。転倒・転落対策チームが作成した注意喚起シートも活用されている。訓練時間以外を有効活用するため、自主訓練動画を作成・配信し、患者は病室のテレビで視聴することが可能である。朝・夕のケア集中時間には療法士が介入しており、生活機能向上を目指したチームケアは秀でた取り組みをされており高く評価したい。
3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している
【審査結果報告】画像診断機能として、X線一般撮影装置、X線テレビ装置、CT、MRI、骨密度による検査が行われ、夜間・休日は当直体制を設け、患者誤認防止も適切である。造影CT・MRI検査は手順に沿って適切に行われており、画像読影は放射線科専門医2名が対応している。診断結果報告書の確認については、既読管理の運用を開始しており、画像診断情報の適切な管理が実践されている。検査機器の地域共同利用においても、開業医からの検査を積極的に受け入れており、円滑な予約管理を行うとともに、診断結果報告を放射線技師が直接地域の開業医へ届けて説明を行うなど、自院の画像診断だけでなく地域の開業医の画像診断にも幅広く対応されていることは高く評価できる。
3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している
【審査結果報告】リビリテーション機能は、多職種による合同評価を基に目標設定やプログラム作成が行われ、速やかな訓練を開始している。リハビリテーションは365日、平均7単位/日以上、モーニング・イブニングセラピーを実施している。定期的な多職種評価、各種カンファレンス、多職種チームによる患者への対応が実践され、マネジメントシートの活用による系統的な訓練実施などリハビリテーションの標準化にも努めている。院内での通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション事業を新たに開始され、入院時だけでなく生活期のリハビリテーションの充実も図られていることは、入院から在宅までの切れ目の無い継続的なリハビリテーションの提供の観点から高く評価できる。また、積極的な退院支援への具体的な取り組みとして在宅への訪問活動を随時行っており、在宅復帰率は90％以上を達成しており、リハビリテーション機能の発揮は高く評価できる。
上記以外の項目については、すべてA評価（適切に行われている）を取得しております。